Cómo hacer un informe psicológico: estructura y COP

Un informe psicológico mal hecho no es un fallo de estilo. Es un riesgo deontológico con tu firma debajo.

Saber cómo hacer un informe psicológico que aguante una revisión colegial no va de escribir bonito. Va de no afirmar nada que no puedas sostener con los datos que tú mismo has recogido. Ahí se cae la mayoría de los informes flojos: no por lo que dicen de menos, sino por lo que afirman de más.

Una colega me enseñó hace poco un informe de cuatro páginas con doce conclusiones. Once colgaban de una sola prueba aplicada una sola vez. Si un perito de la otra parte lo lee, no necesita más que un párrafo para desmontarlo. Y no porque ella fuera mala clínica, sino porque escribió como pensaba, no como exige el Código Deontológico.

Para qué sirve un informe psicológico y a quién va dirigido

Un informe psicológico es un documento técnico que recoge el proceso y los resultados de una evaluación, dirigido a un destinatario concreto y con una finalidad concreta. Esa última parte es la que casi todo el mundo ignora, y es la que decide cómo se escribe el resto.

El destinatario lo cambia todo. Un informe psicológico clínico para el propio paciente no se redacta igual que uno pericial para un juzgado, ni que uno escolar para un equipo de orientación. Lo que en uno es una orientación terapéutica, en otro es una afirmación que la otra parte va a intentar romper. El artículo 42 del Código Deontológico añade un matiz que conviene tener presente: el sujeto evaluado tiene derecho a conocer el contenido del informe, aunque lo haya solicitado un tercero.

Antes de escribir una línea, contesta dos preguntas. ¿Quién va a leer esto? y ¿qué decisión va a tomar con ello? Si no lo tienes claro, no estás listo para redactar, estás listo para meterte en un lío.

Las partes de un informe psicológico, en orden

La estructura estándar de un informe psicológico no es un capricho académico. Es lo que permite que otro profesional reproduzca tu razonamiento y compruebe que tus conclusiones salen de tus datos. Estos son los apartados, en orden:

1. Datos identificativos. Del evaluado (edad, sexo y situación relevante), del profesional que firma (nombre y número de colegiado) y del solicitante cuando no coincide con el evaluado.
2. Motivo de consulta y objetivo. Quién deriva, qué se pregunta y para qué. La finalidad delimita todo lo que viene después.
3. Antecedentes e historia relevante. Solo lo pertinente al objetivo. Ni la biografía completa ni los detalles que no aporten nada a la pregunta.
4. Técnicas e instrumentos aplicados. Entrevistas, observación y pruebas estandarizadas, con su nombre, su baremo y la fecha de aplicación. El artículo 48 obliga a hacer constar las técnicas utilizadas.
5. Resultados. Descripción de los hallazgos, separando el dato de su interpretación. Primero qué observaste, luego qué significa.
6. Conclusiones. La integración clínica: tus hipótesis y tu juicio, justificados y con el grado de certidumbre que realmente tienes, no el que te gustaría tener.
7. Orientaciones o recomendaciones. Lo que se deriva de los datos, no lo que esperas que ocurra.
8. Lugar, fecha y firma. Con tu número de colegiado y, cuando proceda, el carácter actual o temporal del informe.

Si una prueba estandarizada va a sostener buena parte del peso, más te vale saber qué aguanta y qué no antes de citarla. Eso lo desarrollo en la guía sobre cuestionarios clínicos estandarizados.

Qué te exige el Código Deontológico

El artículo 48 del Código Deontológico resume el listón: «Los informes psicológicos habrán de ser claros, precisos, rigurosos e inteligibles para su destinatario.» Y añade que deben expresar su alcance, sus limitaciones, el grado de certidumbre del profesional y su carácter actual o temporal. No es una recomendación de estilo, es una obligación.

El artículo 39 manda recabar «únicamente la información estrictamente necesaria» para la finalidad y con autorización del cliente. Traducido: cada frase de más que escribas sobre la vida del paciente es una frase que tendrás que justificar y que, si el informe acaba revisado, te puede costar.

El artículo 12 te pide ser «sumamente cauto, prudente y crítico» con las nociones que «degeneran en etiquetas devaluadoras y discriminatorias»: normal/anormal, adaptado/inadaptado, inteligente/deficiente. Y el artículo 40 somete toda la información al secreto profesional, del que solo te libera el consentimiento expreso del cliente. Los registros, además, se guardan en condiciones de seguridad según el artículo 46.

Resumido en una frase: rigor, prudencia, solo lo necesario y con permiso. Si quieres ver cómo se cruza todo esto con el RGPD y la Ley 41/2002 de autonomía del paciente, lo tienes en IA y ley.

Los errores que hunden un informe

Casi todos los informes problemáticos repiten los mismos fallos. Ninguno es de redacción. Todos son de lógica.

• Afirmar sin respaldo. Una conclusión que no puedes rastrear hasta un dato concreto del propio informe sobra. Si no está en los resultados, no puede estar en las conclusiones.
• Etiquetar. Convertir una observación puntual en una categoría que estigmatiza a la persona. El artículo 12 lo prohíbe de forma expresa.
• Ir más allá de los datos. Responder preguntas que nadie te hizo o pronosticar lo que tu evaluación no cubre. La finalidad marca el borde, y cruzarlo es un problema.
• Confundir certeza con probabilidad. Escribir «presenta» cuando lo honesto es «los resultados son compatibles con». El grado de certidumbre del artículo 48 existe justo para esto.

Hay un quinto error, más silencioso: pegar literalmente la interpretación automática que escupe el software de un test. Ese párrafo no es tu juicio clínico, es un texto de plantilla con tu firma encima. Pérez, Muñoz y Ausín (2003) ya avisaban en Papeles del Psicólogo de no interpretar las pruebas de forma aislada. Un dato no es una conclusión.

Cómo la IA redacta el borrador sin inventar nada

Aquí está lo que nadie te cuenta sobre la IA y los informes: el problema nunca fue redactar. Fue el tiempo que pierdes ordenando tus propias notas en apartados a las nueve de la noche, con la sesión ya olvidada.

La IA de Psicofactu parte de tus notas de sesión y te devuelve un borrador estructurado en los apartados estándar: motivo, técnicas, resultados, conclusiones y orientaciones. Toma lo que tú has escrito y lo ordena. No se inventa puntuaciones, no rellena psicometría que no existe, no añade una prueba que no aplicaste.

La IA no sustituye tu juicio clínico ni genera datos psicométricos. Estructura y redacta el borrador a partir de tus notas, y tú validas cada conclusión antes de firmar. La responsabilidad deontológica del informe sigue siendo tuya, siempre.

La cosa es que esto cambia la ecuación del tiempo, no la del criterio. Si recuperas treinta minutos por informe y haces ocho al mes, son cuatro horas que vuelven a tu agenda. Sin bajar el listón. Solo sin pelearte con la estructura cada vez.

No tengo ninguna prueba, pero tampoco ninguna duda: el informe que te mete en un problema nunca es el que escribiste con cuidado, sino el que firmaste con prisa. Prueba Psicofactu y deja que la estructura deje de ser tu cuello de botella. ¿Cuántos de tus últimos informes aguantarían que un colega rastreara cada conclusión hasta el dato que la sostiene?

Fuentes y referencias

• Consejo General de la Psicología de España. Código Deontológico del Psicólogo (arts. 12, 39, 40, 42, 46 y 48).
• Pérez, E., Muñoz, M. y Ausín, B. (2003). Diez claves para la elaboración de informes psicológicos clínicos. Papeles del Psicólogo, 24(86).
• Col·legi Oficial de Psicologia de la Comunitat Valenciana. Cómo elaborar un informe psicológico pericial.